サンカルナ博多の森のパンフレットをお送りいたします。
※必須項目はご記入漏れがないようご注意下さい。
1.ご希望のパンフレットをお選び下さい。（両方をお選びいただくことも可能です。）
サンカルナ博多の森
(お元気な方のお住まい)
サンカルナ博多の森ケアステージ
(介護が必要な方のお住まい)
2.資料の送付先
氏 名：
（必須）
(姓)
(名)
全角文字
フリガナ：
（必須）
(姓)
(名)
全角文字
郵便番号：
（必須）
(例：810-0123)
半角文字
（必須）
ご住所：
（必須）
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
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島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
全角文字
電話番号：
（必須）
(例：092-123-4567)
半角文字
電子メールアドレス：
半角文字
ご職業：
会社員
公務員
自営業
会社役員
主婦
無職
その他
お勤め先：
全角文字
3.ご入居の対象となる方
ご記入された方本人
ご記入された方以外(続柄：
)
性別：
男性 年齢：
歳
女性 年齢：
歳
介護区分：
介護認定は受けていない
介護認定申請中
分らない
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
4.ご質問させていただきます
1. ご入居の予定はいつ頃ですか？
すぐにでも
1年以内
未定
2. サンカルナ博多の森は何でお知りになりましたか？
インターネット （
yahoo
google
その他検索エンジン）
新聞紙面広告 (
西日本
朝日
読売
毎日
日経
その他)
チラシ（バス吊下等）
雑誌（
）
TVCM
ラジオCM
駅ポスター
電車内吊下げポスター
知人等の紹介
その他（
）
5.その他ご質問、ご要望をご記入下さい
